Endometriosis
En esta sección podrás encontrar información acerca de la enfermedad, síntomas y tratamientos para el manejo integral de la enfermedad.
La endometriosis es una enfermedad de causa desconocida, con manifestaciones clínicas que abarcan un amplio espectro, desde formas asintomáticas hasta otras que requieren varias intervenciones quirúrgicas y para la que no existe un tratamiento que quite la enfermedad. Debe ser considerada como una enfermedad crónica que requiere un plan de atención a largo plazo con el objetivo de optimizar el uso del tratamiento médico y evitar los procedimientos quirúrgicos repetidos.
La enfermedad consiste en la implantación y crecimiento benigno de tejido endometrial (glándulas y estroma) fuera del útero. La extensión de la enfermedad varía desde pocas y pequeñas lesiones hasta los grandes endometriomas ováricos y/o extensa fibrosis y adherencias que causan una marcada distorsión de la anatomía pélvica. Los depósitos ectópicos de endometrio se localizan en ovarios, peritoneo, ligamentos uterosacros y fondo de saco de Douglas, siendo raros los depósitos fuera de la pelvis, aunque puede afectar a cualquier órgano.
Este tejido tiene dependencia hormonal del ciclo menstrual, produciéndose sangrado y desprendimiento de este con la menstruación.
Tiene capacidad para crecer, infiltrar e incluso diseminarse de forma similar al tejido tumoral, pero su transformación maligna es muy rara. También tiene componentes similares a la respuesta inflamatoria, con fibrosis y formación de adherencias.
La teoría de Sampson sobre el reflujo transtubárico y la posterior implantación de células estromales y glandulares de endometrio en diferentes sitios de la cavidad pélvica es universalmente aceptada como una de las más probables explicaciones de la enfermedad.
CLASIFICACIÓN
El sistema de puntaje para la clasificación de la endometriosis que actualmente se utiliza es el de la Sociedad Americana de Fertilidad. Fue creado en 1979 . Clasifica la enfermedad en peritoneal y ovárica asignando un puntaje por cada hallazgo encontrado a la visualización de los órganos, y posteriormente asigna una categoría a cada paciente que va desde el grado I hasta el grado IV.
Se cataloga con estos nuevos estadios según su localización. En la mayoría de pacientes se asocian varios tipos de endometriosis a la vez.
Hasta ahora se distinguían 4 grados distintos, según el Sistema de la Sociedad Americana de Fertilidad.
- Grado I o mínimo: Se presentan lesiones aisladas y sin adherencias.
- Grado II o leve: Implantes superficiales endometriales menores de 5 mm.
- Adheridos o diseminados sobre la superficie del peritoneo y ovarios. No afectan a otros órganos.
- Grado III o moderado: Implantes múltiples superficiales o invasivos. Se pueden observar adherencias alrededor de las trompas o del ovario.
- Grado IV o severo: Implantes múltiples, superficiales y profundos que incluyen grandes quistes de tejido endometrial en el ovario (quistes de chocolate o endometriomas). Usualmente se observan adherencias con gran extensión.
Según la localización y el grado de penetración de los focos endometriosis en el tejido podemos distinguir tres formas diferentes de la enfermedad.
ENDOMETRIOSIS PERITONIAL
Aparecen implantes superficiales en el peritoneo. (Tejido que recubre el abdomen)
ENDOMETRIOSIS OVÁRICA
Se forman quistes de líquido con aspecto achocolatado que se denominan endometriomas o quistes de chocolate.
Suelen generar adherencias desde el ovario hasta el peritoneo, intestino o trompas.
ENDOMETRIOSIS INFILTRATIVA
La endometriosis infiltrativa profunda puede afectar tres grandes zonas en la pelvis:
El compartimiento anterior donde puede generar retracción e infiltración de los ligamentos redondos y de la pared vesical.
La pared pélvica lateral donde compromete los uréteres , los plexos nerviosos hipogástricos, la espina ciática, el ligamento sacroespinoso y, en ocasiones, los nervios profundos de la pelvis como el ciático o el pudendo.
El compartimiento posterior donde infiltra el taurus uterino, los ligamentos uterosacros , los parametrios, la vagina
En la endometriosis infiltrativa profunda, el compromiso de órganos que normalmente no son del dominio del ginecólogo obliga a que quién trabaja con este tipo de pacientes adquiera destrezas y conocimientos sobre el funcionamiento y la patología de los mismos, pero también que busque apoyo de diferentes especialidades quirúrgicas como Urología, Cirugía General y Coloproctología, teniendo siempre claro y presente que el ginecólogo es quien más conoce sobre el comportamiento de la enfermedad y que, por ende, debe ser el principal asesor, modulador y coordinador del equipo multidisciplinario requerido para una adecuada atención y manejo interdisciplinario de la enfermedad.
PRINCIPALES SÍNTOMAS DE LA ENDOMETRIOSIS:
DISMENORREA
Dolor durante la menstruación
DISPAREUNIA
Dolor intenso en las relaciones sexuales.
DOLOR PELVICO CRÓNICO
DISQUECIA
Dolor al defecar.
INFERTILIDAD
Aproximadamente el 50% de las pacientes que padecen endometriosis pueden presentar infertilidad.
DOLOR AL ORINAR
CALAMBRES
COLICOS SIN RESPUESTA A TRATAMIENTOS ANALGÉSICOS O ANTICONCEPTIVOS.
VOMITOS.
DIARREA.
DISTENSION ABDOMINAL
PROBLEMAS PSICOLÓGICOS
TRATAMIENTOS
Debemos aclarar que cada caso de endometriosis es único, Si bien todas las pacientes padecen la misma condición, el tratamiento es individualizado según la edad, objetivos y planes de vida.
Dependiendo de los síntomas que presente cada paciente, de la voluntad de embarazo, de la edad y de la extensión de la enfermedad.
El tratamiento es individual según las características de cada caso.
T° HORMONAL
Todos los tratamientos hormonales son eficaces para disminuir el dolor, sin embargo hay que tener en cuenta que cada paciente responde de una manera distinta a cada tratamiento.
El mecanismo de acción es reducir los efectos de los estrógenos sobre el endometrio ectópico (solo los análogos, los inhibidores de la aromatasa y algún otro, disminuyen los niveles de estrógenos) de esta forma se afectan las células
endometriales que requieren estrógeno para sobrevivir. La supresión de la función ovárica reduce el dolor asociado a la endometriosis en un plazo aproximado de seis meses.
En función de las necesidades, en algunos casos se deben cubrir ciertos aspectos tales como un apoyo psicológico y fisioterapéutico, un tratamiento farmacológico (analgésicos, antihiperalgésicos y opioides) y un tratamiento intervencionista, donde los bloqueos nerviosos y la neuromodulación son los aspectos más importantes.
Con respecto al tratamiento farmacológico, los siguientes componentes son los que se utilizan normalmente, divididos según su mecanismo de acción:
Todos estos tratamientos deben ser seguidos bajo exclusiva supervisión medica.
Analgésicos / antiinflamatorios: paracetamol, ibuprofeno, desketoprofeno, trometamol, metamizol.
Antihiperalgésicos: amitriptilina, duloxetina, pregabalina.
Opioides: morfina, fentanilo, metadona.
T° QUIRURGICO
Dentro del contexto de la cirugía conservadora, se ha evolucionado en las dos últimas décadas desde implementos microscópicos para la magnificación de los tejidos, hasta el uso generalizado de la laparoscopia operativa. Además, las diferentes localizaciones de la endometriosis precisan tratamientos quirúrgicos diferentes.
Hoy en día, nadie duda que el mejor abordaje quirúrgico se obtiene mediante laparoscopia. Ésta posibilita diagnosticar la enfermedad, permite una escisión completa de las lesiones, ofrece mejores resultados a largo plazo y mejora la fertilidad posterior de las pacientes.
Además, ofrece las ventajas inherentes a la laparoscopia, mejor visualización de las lesiones, menor riesgo de adherencias, mejor función tubo-ovárica, mejor recuperación postquirúrgica y menos días de hospitalización.
En cuanto al tratamiento quirúrgico, debemos diferenciar:
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENDOMETRIOSIS
OVÁRICA (ENDOMETRIOMAS)
Los objetivos del tratamiento del endometrioma deben ser:
- Descartar malignidad
- Eliminar en su totalidad el endometrio ectópico ovárico
- Minimizar el trauma ovárico
- Reducir al mínimo la producción o reproducción postoperatoria de adherencias.
- La quistectomía laparoscópica para el tratamiento de endometriomas ováricos > 4 cm de diámetro mejora la fecundidad comparada al drenaje y la coagulación (Beretta et al., 1998; Chapron et al., 2002).
- La vaporización con láser o la electrocoagulación de los endometriomas sin la extirpación de la pseudo-cápsula se asocia con un riesgo significativamente incrementado de recurrencia del quiste (Vercellini et al., 2003)
- La quistectomía aumenta las tasas de embarazo espontáneo en pacientes con subfertilidad previa.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENDOMETRIOSIS PERITONEAL
Las lesiones superficiales o moderadas de localización peritoneal y ováricas superficiales pueden ser eliminadas por laparoscopia por escisión, coagulación o vaporización por láser (CO2, argón, potasio-titanio-fosfato o helio). No está claro si la escisión de las lesiones es superior a la ablación, aunque Parece ser que la coagulación o vaporización mediante láser no es un tratamiento adecuado para las lesiones más profundas (> 5 mm).
La ablación de las lesiones endometriosis mas la ablación laparoscópica del nervio útero-sacro. (LUNA) en la enfermedad mínima-moderada reduce el dolor a los seis meses (grado de recomendación A). No existe evidencia de la ablación aislada del
nervio uterino, ya que por si sola no disminuye la dismenorrea asociada a la endometriosis.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ENDOMETRIOSIS PROFUNDA
Una vez discutidas las posibilidades y establecido el diagnóstico de afectación y la necesidad del tratamiento, se han de cumplir una serie de principios. Estos son:
- Tratar solamente pacientes con lesiones sintomáticas.
- Liberar correctamente todas las adherencias para ver correctamente las lesiones.
- Escisión quirúrgica completa, no sólo de todas las lesiones sino también en un solo procedimiento. Es frecuente tratar pacientes con cirugías previas incompletas.
- No es necesario tratamiento preoperatorio.
La cirugía de endometriosis no sólo es comparable en complejidad a la cirugía oncológica, en muchos casos más dificultosa, sino que nos encontramos frente a situaciones inesperadas que requieren un cambio de estrategia o una cirugía con mayor dificultad de la prevista. Es por esto que la experiencia del personal de cirugía y del equipo es de suma importancia en cirugía laparoscópica compleja. La mayor parte de la cirugía en los casos de endometriosis profunda debe ser realizada por equipos multidisciplinares que cuenten con profesionales en ginecología con experiencia en cirugía laparoscópica avanzada y que conozcan adecuadamente la endometriosis profunda.